Explosion and Fire at Williams Olefins Plant in Geismar, Louisiana in 2013

چکیده
این انفجار به دلیل انباشت ناخواسته پروپان مایع درون پوسته رساننده گرمایی و عدم آگاهی کارکنان بخش فنی از نبود شیر تخلیه فشار در مسیر پروپان مایع رخ داد. طی این حادثه دو نفر در دم کشته و 167 نفر از رخدادهای جانبی آن دچار مصدومیت شدند.
C1R5-052022

متن

پالایشگاه ویلیامز گایسمار در شهر گایسمار ایالت لوییزیانا واقع شده که واحد الفین آن مسئول تولید اتیلن و پروپیلن است. یکی از بخش های این واحد برج تقطیری است که وظیفه جداسازی پروپان و پروپیلن را به عهده دارد. مخلوط پروپان و پروپیلن به عنوان خوراک ورودی به برج، توسط دو رساننده گرمایی از نوع پوسته-لوله و بوسیله جریان آب داغ درون لوله ها تا نقطه جوش گرم می شود. آب فرآیندی مورد استفاده در این فرآیند حاوی قطراتی از قیر روغنی است که به مرور زمان می تواند بر دیواره داخلی لوله ها رسوب کرده و بازده گرمایی را بسیار پایین بیاورد. از اینرو این رساننده های گرمایی باید به صورت دوره ای سرویس شوند. مشکل اصلی طراحی اولیه برج تقطیر به گونه ای بود که هر دو رساننده گرمایی همزمان در حال کار بوده و باعث می شد به هنگام سرویس کل فرآیند از کار بیافتاد. بنابر این در سال 2001 روی هر یک از رساننده ها شیری نصب شد تا تنها یکی از آنها در مدار بوده و دیگری در حالت آماده باش قرار گیرد. اما نصب این شیرها به گونه ای بود که ارتباط مسیر پوسته و شیر تخلیه فشار را قطع کرده بود.
در روز 13 ژوئن 2013 سرپرست کارکنان فرآیند طی جلسه ای با اعضاء متوجه افت جریان آب درون رساننده در حال کار شد. طی بررسی ها احتمال داده شد که رسوبات موجب این مشکل شده و رساننده دیگر باید جایگزین گردد. در این هنگام سرپرست گروه تلاش کرد تا با مدیر خود تماس بگیرد اما او را پیدا نکرد و به دلیل امکان خاموشی واحد خود دست به کار شد. احتمالا حدود ساعت ‘8:33 صبح سرپرست گروه شیر ورود آب داغ به رساننده آماده را بازکرده و نمی دانسته که شیر بالای رساننده بسته است. همچنین به قطع او نمی دانسته که طی 16 ماه آماده باش بودن این رساننده، مقدار زیادی پروپان مایع به صورت ناخواسته وارد پوسته آن شده است. تنها 3 دقیقه پس از ورود آب به داخل لوله ها، پروپان مایع به شدت داغ شده و افزایش فشار پیدا می کند که در پی آن رساننده به طرز سهمگینی منفجر می شود. طی این انفجار سرپرست گروه و یکی از کارکنان همراه وی در دم کشته می شوند. شدت انفجار به گونه ای بود که 167 نفر نیز دچار مصدومیت می شوند. پس از حادثه بازرسان ایمنی دریافتند که طی 12 سال گذشته بعد از نصب شیرها، مسئولان واحد اصلا متوجه قطع ارتباط رساننده ها با شیرهای تخلیه فشار نشده بودند. در واقع برای ایجاد تغییر در هر یک تجهیزات باید فرآیندی به نام مدیریت تغییرات انجام شود تا تمام جوانب کار بررسی شود.

این فرآیند در مورد رساننده های ویلیامز گایسمار بعد از انجام تغییرات آن هم تنها برای نشان دادن انجام مراحل کار صورت گرفته بود. البته بارزسان ایمنی دریافتند که پیش از راه اندازی دوباره واحد بعد از نصب شیرها، خود پالایشگاه نیز دستورالعمل هایی داشته (pre-startup safety review) که به آنها نیز به درستی توجه نشده بود. یکی از پرسش هایی که داخل این دستورالعمل آمده و بی پاسخ مانده، دقیقا در مورد اطمینان از وجود و کارایی شیرهای تخلیه فشار بود. نکته قابل درنگ این است که با وجود عدم پاسخ کامل به پرسش های ایمنی در این دستورالعمل، تیم مدیریتی کار را تایید کرده و اجازه شروع به کار برای واحد را صادر کرده بود. اسنادی دیگر نشان می دهد کارکنان فرآیندی سه نوبت بررسی خطرات احتمالی فرآیند (process hazard analysis) را انجام داده بودند که طی هیچ یک از آنها متوجه قطع ارتباط شیر تخلیه و خطرات آن نشده بودند. البته در نوبت دوم این بررسی ها در سال 2006 طی تنها یک توصیه اشاره شده بود که شیر بالایی رساننده ها حتما باز باشد، در حالی که این موضوع هم رعایت نشده بود. با وجود تمام این کاستی ها، اگر مسئولان دستورالعمل مشخصی را برای روز جایگزینی رساننده ها آماده می کردند و یا می توانستند طی برنامه دوره ای مشخصی فرآیند جایگزینی را انجام دهند این حادثه رخ نمی داد.
مهمترین درسی که از این حادثه می توان گرفت، لزوم دقت در مدیریت ایمنی فرآیند (process safety management) پیش، به هنگام و پس از طراحی و یا تغییر فرآیندها است.